INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    : Tn. E

Jenis kelamin      : Laki-laki

Umur                    : 60 tahun

Tgl lahir                 : 30 Oktober 1955

Alamat                  : Jl. Raya Hankam, No. 9 Jatiwarna, Bekasi.

Telp                       : O81258753646

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami /*wali dari :

Nama                     : Ny. D

Jenis kelamin     : Perempuan

Umur                    : 55 tahun

Tgl lahir                 : 05 Desember 1960

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis pembedahan/pemotongan tuba fallopi (TUBEKTOMI).

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

                                                                                                                                                                Bekasi, 09 juni 2015

Bidan /pelaksana                                                                                                             Yang membuat pernyataan,

Ttd                                                                                                                                                          Ttd

(.......................)                                                                                                                                              (.......................)